眼球使用困難症候群ネットワーク入会申込書

会員資格および会費

• 正会員・・・当会の目的に賛同して入会した眼球使用困難症候群患者及びその家族
• 賛助会員・・当会の事業を賛助するために入会した個人または団体、企業

申込書にご記入いただき下記までFAXもしくはEメールにて送信してください。ホームページの入会申込からもお申し込みいただけます。　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　

入会申し込み先

宛先	眼球使用困難症候群ネットワーク事務局　担当秋國あきくに
入会申し込みFAX番号	0742-81-8586
QRコード
Eメール	info@gankyusiyoukonnan-nw.com

会費等につきましては下記の口座までお振込みいただきますようお願い申し上げます。また、お振込みいただく際、メールでご一報いただけましたら幸いです。

金融機関	南都銀行
支店名	西大寺支店（店番090）
口座名	普通預金
口座番号	2323759
なまえ	ガンキユウシヨウコンナンシヨウコウグンネツトワークジムキヨク　アキクニ　ユキタカ ※名称が長いため途中までしか表示されません

賛助会員としての入会、ご寄付のお願い

まだまだ歩き始めたばかりの眼球使用困難症候群ネットワークですがこれらの事業を継続的に行うため、眼球使用困難症候群患者、家族が心を合わせ努力しております。
眼球使用困難症候群ネットワークの活動趣旨にご理解いただき、これらの活動を充実推進していくために多くの方々のご支援、ご協力をお願いする次第です。
つきましては、当会の活動趣旨にご理解をいただき、是非ご寄付をお寄せいただけますようお願い申し上げます。